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Diarreia ainda mata em cidades sem saneamento

Por professor Aderbal Sabrá e professora Selma Sabrá, especial para O FLUMINENSE

Contrair diarreia aguda infecciosa significa contaminação fecal-oral, ou seja, em português claro: comer fezes, que contaminam o meio ambiente, os alimentos, os brinquedos, as mãos sujas e a água da casa.

Na maioria dos ambientes pobres brasileiros, as crianças brincam em ambientes contaminados, ao lado de valas a céu aberto, sem esgoto. Suas mãos sujas, pelo contato com o chão contaminado com fezes, acabam levando para suas bocas a contaminação fecal da vala. Desta forma a criança ingere as fezes, que então contaminam sua boca e daí o seu aparelho digestivo. 

As bactérias e os vírus que contaminavam a vala se multiplicam nos intestinos e provocam as diarreias infecciosas, que matam por desidratação, se medidas de tratamento não forem tomadas de imediato. Mas o que faltou a esta criança para que ela não contraísse a diarreia:

ESGOTO SANITÁRIO

Mais da metade dos municípios brasileiros não tem esgoto sanitário adequado. Dados do Ministério da Saúde mostram esta verdade escandalosa. Como prevenir esta diarreia se o meio ambiente onde vivem nossas crianças está permanentemente contaminado por fezes, por falta de esgoto sanitário?

Até quando nossos governos, como ocorreu em todos, até hoje, vão continuar sem dar prioridade para o  isolamento dos dejetos humanos nos esgotos sanitários? É impossível controlar a diarreia infecciosa neste meio ambiente contaminado.

Vamos dar um exemplo da grandeza deste problema, descrevendo o que se passa com nossas crianças, no ambiente ambulatorial, onde trabalhamos. Nos centros urbanos, onde existe esgoto sanitário e água potável e cidadãos cuidadosos, a incidência de diarreia existe, em níveis sob controle, como podemos atestar nos atendimentos ambulatoriais. 

Quando nos afastamos do centro da cidade, com os estudantes de Medicina, para dar assistência ambulatorial nas zonas rurais, onde não existem esgoto sanitário e água encanada e onde os cidadãos carecem de boa educação, os níveis de diarreia infecciosa estão fora de controle, exigindo medidas importantes de prevenção e tratamento. 

As ações comunitárias, nestas localidades carentes, levando a elas as medidas essenciais de tratamento e educação, reduzem de forma expressiva a diarreia nestas comunidades, mas estão  longe de resolver este grave problema de saúde pública. 

ÁGUA POTÁVEL

Mais da metade dos municípios brasileiros seguem sem água encanada. A velha “lata d’água na cabeça” ainda prevalece como fonte de água numa grande parte de casas dos municípios. Sem cuidados de higiene estas águas são estocadas em panelas e latas que se contaminam com facilidade. Destes vasilhames sai a água de beber, a água para o banho, a água para fazer os alimentos e a água para a lavagem do que for necessário lavar. 

Sabe-se que existe uma relação direta entre o número de bicas de água em cada casa e a contaminação ambiental. Imagine então uma casa com várias bicas de água: uma para a lavagem dos utensílios da cozinha, outra para a água do filtro, que origina a água de beber,  outra para dentro do banheiro, para o asseio individual matinal ou para a lavagem das mãos, após o uso do sanitário e outra para o chuveiro, para a água do banho. Nesta situação ideal, com a educação que se espera de cada indivíduo, a contaminação ambiental ficaria sob controle.

Esta situação ideal está muito longe daquela que observamos como a que ocorre com nossas populações carentes, em locais onde não existe nenhuma bica de água dentro de casa e onde também existe uma natural falta de educação individual. Esta é a realidade que graça entre nossas populações rurais e empobrecidas ou que vivem nos bolsões de pobreza. 

EDUCAÇÃO

O número de analfabetos no Brasil é alarmante. Estas populações não têm recursos necessários para o uso adequado da água, nem uma educação capaz de prevenir e orientar seus filhos sob os riscos oriundos de brincar em valas, e as noções básicas de higiene, como o habito rotineiro da lavagem das mãos.

O maior avanço obtido na prevenção das doenças transmissíveis foi a instituição da lavagem sistemática das mãos antes e após o contato com pessoas contaminadas. A falta de educação para esta prática, não favorecem estas populações empobrecidas e sem instruções, fazendo com que entre eles as doenças transmissíveis se alastrem.

As medidas essenciais para a erradicação  da diarreia como o esgoto sanitário e a água encanada, não existem em grande parte dos municípios brasileiros. Se juntarmos a isto a falta de educação, presente em nossas populações carentes, temos todos os requisitos  para saber porque a Diarreia Aguda Infecciosa é um outro problema de saúde publica brasileira.

Principais sintomas e os agentes causadores da doença 

Constata-se a diarreia aguda infecciosa na presença de sinais e sintomas clínicos como febre, vômitos, cólicas, urgência em defecar, eliminando fezes líquidas, repetidas vezes no dia. A diarreia aguda recebe este nome por não levar mais do que sete a dez dias para desaparecer e durante seu curso leva o paciente ao risco grave da desidratação. Estudos mostram que as diarreias infecciosas têm agentes infecciosos conhecidos. São eles:

ROTAVIRUS é o mais frequente agente infeccioso causador de diarreia aguda infecciosa em todo o Mundo. Ocorre em cerca de 30% dos casos de diarreia aguda infecciosa no Rio de Janeiro. Sua maior frequência se explica pela facilidade como se espalha e contamina o meio ambiente. É tão grande a capacidade do rotavirus de contaminar o meio ambiente, que nos países desenvolvidos, os vírus são responsáveis por mais do que 90% dos casos de diarreia, demonstrando assim a impossibilidade do seu controle ambiental, mesmo em locais com educação aprimorada, esgoto sanitário e água potável. Dai a importância da vacinação contra o Rotavirus nos lactentes com o objetivo de prevenir esse tipo de diarreia. 
 
BACTÉRIAS COLIFORMES são a segunda causa, em frequência, causadoras de diarreia aguda infecciosa no Rio de Janeiro. Estão presentes em mais de 40% dos casos. Existem várias espécies de coliformes, que causam diarreia entre nós. As bactérias coliformes têm distintos mecanismos de produção de diarreia. Dentre os principais grupos conhecidos são potencialmente mais agressivas as coliformes produtoras de toxinas, por levarem a grandes perdas de água e sais pelas fezes e causarem grandes riscos de desidratação grave.

BACTÉRIAS INVASORAS como as Shigelas e as Salmonelas, que causam diarreia com sangue, também denominada de disenteria. O mecanismo de produção de diarreia destas bactérias decorre da sua capacidade de produzir necrose e morte das células do epitélio do tubo digestivo, produzindo nas áreas em que proliferam, necrose tecidual e sangramento abundante. São as diarreias cujas fezes mostram estar com muito muco, pus e sangue. 

OUTRAS BACTÉRIAS invasoras de menor poder agressivo são o Campilobacter, a Yersínia e a coliforme invasora (ECEI).Algumas espécies de Shigela são temerosas por produzirem complicações graves como perfuração intestinal, a parada da função renal ou a intoxicação hídrica. Nestas circunstâncias deve ser instituído tratamento adequado para estas complicações, pois estas crianças, acometidas destas complicações correm risco de vida.

Tratamento da diarreia aguda infecciosa 

O maior avanço terapêutico que o mundo conheceu na arte de curar uma doença, no último século, foi o advento da “terapia de reidratação oral”(TRO).

As diarreias agudas infecciosas, antes da TRO, eram tratadas com hidratação venosa, realizada obrigatoriamente em ambiente hospitalar. A incidência elevada de diarreia aguda infecciosa, nos países em desenvolvimento, gerava grande número de hospitalizações. 

Este procedimento curava a diarreia aguda infecciosa, após três a cinco dias de internação, porém com um custo insuportável para estes países, pelo alto custo da internação hospitalar. Os hospitais chegavam a ter a metade ou mais da metade de seus leitos ocupados por pacientes com diarreia aguda infecciosa. 
O tratamento de uma diarreia que durasse cinco dias consumiria o custo de cinco dias de um leito hospitalar, com um gasto médio de dez mil reais por paciente internado, nos dias de hoje.

Nossas crianças desnutridas têm um agravante oriundo da diarreia aguda, que pode agravar ainda mais a desnutrição por conta da má absorção dos nutrientes e ainda perdurar no tempo,evoluindo para uma diarreia crônica. 

Com a TRO, o soro oral da Organização Mundial de Saúde para o tratamento da diarreia aguda infecciosa passou a ser ambulatorial a um custo irrisório, pois a solução da TRO não custa mais do que dois reais por litro de soro preparado.  Para os países em desenvolvimento a TRO além de resolver a desidratação e curar a diarreia aguda infecciosa, acabou com os custos elevados da internação hospitalar.

Como combater a desidratação 

O Ministério da Saúde contempla para corrigir a desidratação três planos de ação, de acordo com os diferentes tipos de desidratação:

Plano A: terapia de reidratação oral, em casa, para a prevenção da desidratação em crianças com diarreia sem desidratação. Na falta do soro para TRO, podemos adotar a TRO com o soro caseiro: em um copo de água fervida ou filtrada colocamos uma colher de chá de açúcar e uma pitada de sal; 

Plano B: terapia de reidratarão oral, no posto de saúde, nos casos de diarreia com desidratação leve;

Plano C: terapia de reidratação endovenosa, no hospital, nos casos de diarreia com desidratação grave.

A solução de TRO que se usa no Brasil é a TRO 90. Ainda não adotamos a solução universalmente proposta pela OMS, que é uma solução, a chamada TRO 75.  Compete a nós médicos, alertamos nossos dirigentes para estes cuidados básicos. Uma luz, entretanto, surge no novo horizonte médico, que se avizinha, por termos atualmente  um ministro da Saúde que mostra ser um profissional médico competente e sabedor do que fazer em seu ministério. 

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